这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子或学生的心理健康状况，对增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。
  仔细新阅读问卷中的每一道题，然后根据对孩子或学生的日常观察、了解的情况，在相应题目的答题纸上填写以下四个等级获分标准，非常符合（3分）、难以回答（2分）、不太符合（1分）、很不符合（0分）。

（一）成就动机

序号	测试内容	答案选项（得分）
1	上课时，你常控制不住自己去想和学习无关的事情。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
2	不喜欢的学科你也能坚持学习。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
3	你学习从不让人督促。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
4	有别人干扰时，你也能专心学习。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
5	当你发现有不明白的地方时，你就想方设法弄懂它。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
6	你经常阅读参考书和课外读物。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
7	如果作业不会做，你就会抄别人的作业。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
8	你喜欢为自己制订学习计划。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
9	学习时间稍长一点，你就感到心烦。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
10	你经常用学校中学到的知识去解决生活中的问题。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
11	考试成绩不好时，你就不想好好学习了。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
12	上课时，一有听不懂的地方，你就不想学了。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
13	遇到难题，你恨不得马上把它解答出来。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
14	你感到动脑筋思考问题，有一种说不出的乐趣。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
15	你觉得要好好学习，给父母争光。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
16	你努力学习是为了将来上大学。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
17	为了实现自己的理想，你认为现在必须好好学习。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
18	你认为学习任何知识都会有用。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
19	你觉得不想当科学家的人，用不着努力学习。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
20	你认为好好学习才能成为一个对社会有用的人。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合

（二）学习兴趣

序号	测试内容
1	你厌烦学习、对学习没有信心
2	课堂上你没有兴奋感
3	学习上你缺少成就感——就像农夫看不到沉甸甸的稻穗那样的心情
4	对于要完成的课业你很不情愿或很无奈
5	你不喜欢某老师或某些老师
6	你与同学相处得不好
7	你的自控能力不强
8	你很少反省自己的学习方法
9	你的学习习惯不好
10	你不会管理学习时间
11	对于学习，你觉得只要自己不断进步，超越自己就行，而不和别人盲目攀比。
12	你没有明确的学习目标，而仅仅只有一些朦胧的想法
13	你在生活中不能管理好自己的情绪。
	能否管理好的标准是：自己的情绪能否在并不很顺利或令人满意的生活中保持稳定和乐观。
14	你学习是主动自愿的
15	上课或自己复习功课时，我常常觉得时间过得太慢。
16	学习的时候，你可以把其他的一切都抛之脑后。
17	你觉得学习是件很有意义的事
18	学习时你一点也不觉得累
19	学习能满足你的好奇心
20	你老爱看学习方面的课外书
21	你并不过于看重考试分数和名次，倒是经常思考对学到东西的实际运用。
22	你相信自己在学习上一定会不断进步。

（三）意志力

序号	测试内容
1	我很喜欢长跑、远足、爬山等体育活动，但并不是因为我的身体适应这些项目，而是因为这些运动能够锻炼我们的体质和毅力。
2	我给自己定的计划，常常因为主观原因不能如期完成。
3	如没有特殊原因，我每天都按时起床，从不睡懒觉。
4	我的作息没有什么规律性，经常随自己的情绪和兴致而变化。
5	我信奉“凡事不干则已，干则必成”的格言，并身体力行。
6	我认为做事情不必太认真，做得成就做，做不成便罢。
7	我做一件事情的积极性，主要取决于这件事情的重要性，即该做不该做；而不在于对这件事情的兴趣，即不在于想不想做。
8	有时候我躺在床上，下决心明天要干一件很重要的事情，但到第二天这种劲头就没了。
9	在学习和娱乐发生冲突时，即使这种娱乐很有吸引力，我也会马上会决定去学习。
10	我常因看一部引人入胜的小说或一部很有趣的电影，而不能入睡。
11	我下决心想办成的事，不论遇到什么困难，都坚持下去。
12	我在学习和工作中遇到困难，首先想到的就是问问别人有什么办法。
13	我能长时间干一项重要而枯燥无味的工作。
14	我的兴趣多变，做事情常常是这山望着那山高。
15	我决定做一件事时，常常说就干，决不拖延或让它落空。
16	我办事喜欢把容易的先做，难的能拖则拖，实在不能拖时，就赶时间做完算数，所以别人不在放心让我干难度大的工作。
17	对于别人的意见，我从不盲从，总喜欢分析、鉴别一下。
18	越是比我能干的人，我不大怀疑他们的看法。
19	遇事我喜欢自己拿主意，当然也不排斥吸取别人的建议。
20	生活中遇到复杂情况时，我常常举棋不定，拿不了主意。
21	我不怕做我以前从来没有做过的事情，也不怕一个人独立负责重要的工作，我认为这是对自己很好的锻炼。
22	我生来胆怯，没有十二分把握的事情，我从来不敢去做。
23	我和同事，朋友，家人，同学相处，很有克制能力，从不无缘无故发脾气。
24	在和别人争吵时，我有时虽明白知自己不对，却忍不住要说一些过头话，甚至骂对方几句。
25	我希望做一个坚强的有毅力的人，因为我深信“有志者事竟成”。
26	我相信机遇，很多事实证明，机遇的作用有时大大超过个人的努力。

（四）学习习惯

序号	测试内容
1	上课时，我头脑里往往会想些别的事，以致老师讲解的许多内容，我似乎都没有听到。
2	在考试时，我常常会想起考试失败可能引起的后果。
3	上课时我总是聚精会神地听老师的讲解。
4	准备考试时，我先写好各道复习题的全文答案(或抄别人的)，然后把它背熟，以便考试时能全部默写出来。
5	某些主要学科或一门学科中我认为特别重要的或特别难学的章节，我总争取预习(在课前或前一个晚上)。
6	我各学科的笔记总是做得有头无尾。
7	我总是在考试之前的一个星期赶夜班车。
8	在不感兴趣的学科课堂上，我总是安排学习其它的科目来填充时间。
9	我不喜欢记忆、背诵那些细节和小知识点。
10	在自习课的时候，我经常不能投入学习当中。
11	学习时，我不满足于记住一些定理、公式、定义、结论，我总是想方设法弄清它们是怎样得出来的。
12	由于种种原因我很难每天在固定的时间做功课。
13	老师布置的作业我总是努力按时完成。
14	写文章或作答问题时，我常常先列出大纲或要点(同时还对列出的要点进行增删、调整)，然后才下笔去写。
15	做问答题时，我往往心里觉得都理解了，可是动笔去写又写不好。
16	虽然我重理解，不爱死记硬背课本的字句，但对一些关键性的词语或公式，我还是努力记住、记熟。
17	上课或自己复习功课时，我常常觉得时间过得太慢。
18	每天晚上我复习当天功课，完成当天作业都已经来不及，所以第二天功课我很少预习。
19	阅读课本或其他读物时，我自己很少用红蓝笔或其他笔划线、做记号。
20	我平时没有订什么学习计划，即使是寒暑假期间或温习迎考阶段也是一样。

（五）自信心问题 

序号	测试内容	答案选项（得分）
1	买了新玩具后很少主动去思考玩法	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
2	与小朋友玩时老是被别的小孩左右	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
3	在游戏的时候，碰到一点小问题就立刻找父母。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
4	在玩一些以前从没有玩过的东西时很胆怯。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
5	有客人时，让小孩表演唱歌或跳舞，他喜欢说："我不会"。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
6	在课堂上不敢举手回答问题，总要经过很久的心理斗争。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
7	考试的时候最怕老师站在我的身旁。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
8	平时会感觉周围人看我的眼光很异样，甚至是嘲笑。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
9	总担心自己会把大人交代的事情搞杂。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
10	在公汽上我经常和父母耳语或干脆不好意思不说话。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
11	有什么学习上的困惑我不敢主动向老师请教。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
12	学校有什么汇演节目，我总是选择做个不用露脸的观众。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
13	我总不能做到坦然接受他人对我的赞扬。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
14	到了一个陌生的环境，我总是不敢主动和别人交往。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
15	大家说我完全没有自我。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
16	和我一起的小伙伴，我总是担心他们不再和我玩了。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
17	别人说我长得太黑的时候，我会很不开心。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
18	我总是觉得自己的衣服穿得没有别人漂亮。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
19	别人对我表示好意或欣赏的时候我总是很不自在，不好意思。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合
20	对于自己不会的领域我总是不敢涉足。	非常符合	难以回答	不太符合	很不符合

[计分规则与结果解释]
将各量表项目的分数分别累加，即可得到各量表的合计分数。若一个量表的合计分数达到20分以上，一般可认为存在该方面的智力问题。
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 得分
（一）成就动机                                          
（二）学习兴趣                                          
（三）意志力                                          
（四）学习习惯                                          
（五）自信心                                          
儿童的出生状况（如难产剖腹产等）：
儿童早期由谁带大：
结果：儿童智力/脑力